연구간호사 지원 신청서	결재	담 당	센터장

1. 기초 정보

연구과제명
IRB 승인번호
연 구 자		이 름	소 속		직 위		연 락 처(원내/H.P)
	연구책임자
	공동연구자
연구 구분	□ 의약품 임상시험(생동 포함) □ 의료기기 임상시험 □ 임상시험 외 연구 □ PMS, 임상시험용 의약품의 응급사항 등
연구 주체	□ 연구자 주도 □ 의뢰자 주도
연구분류Ⅰ	□ 의약품(□Ⅰ □Ⅱ(a,b) □Ⅲ □Ⅳ □PMS □기타 ) □ 건강기능식품 □ 의료기기(□1등급 □2등급 □3등급 □4등급) □ 의료시술 □ 생물학적 제재 □기타( )
연구분류Ⅱ	□ 전향적 연구 □ 후향적 연구
연구분류Ⅲ	□ 중재연구 □ 설문조사 □자료분석 및 분석연구 □관찰연구 □기타( )
연구대상수	전체 명 (국내 명, 국외 명)				본 기관 배정 명
연구기간	년 월 일 ~ 년 월 일
연 구 비	총 원(연구간접비 포함)
지원(의뢰)기관	기관명
	담당자			연락처

2. 연구간호사 지원 업무

지원요청기간	년 월 일 ~ 년 월 일
연구간호사 업무	□ 대상자 방문관리 □ 대상자 교육 □ CRF 작성 □ 채혈 □ 기타요청업무 ( )
첨부사항	□ 연구 Protocol 한글/영문 원본 □ CRF □ 연구비 산정 내역서 □ 설명문 및 동의서 □ 임상시험 진행 계획표

위와 같이 연구간호사 지원을 신청합니다.

신 청 일:            년      월      일

연구책임자:	(인)